※自筆の場合は，丁寧に記入願います。

北海道大学保育所ともに入所申込書（常時保育用）

＜申込年月日＞　　　　　　年　　　月　　　日 
＜入所希望日＞　　　　　　年　　　月　　１日・１６日（日は該当に○を付すこと）
＜申込者について＞	
	 所属部局等名

	職名（課程・学年）
	 氏名

	 内線（又は学生番号）

	
	 住　所　〒　      －

                                        　（TEL         －         －         ）		
	E-mail：		

 ＜入所児について＞	
	（ふりがな）
氏　　　名	
性　別	
生　年　月　日	
入所時年齢	

	

	
男・女
	
　　　　年　　月    日
	
   　  　　歳　　ヶ月

男・女
	
　　　　年　　月    日
	
     　　　歳　　ヶ月

＜保護者について＞	

	続
柄	（ふりがな）
氏　　　名	勤務先・所属・職名
（課程・学年）	
連絡先電話番号

	
	
父	

	勤務先		
				自宅・携帯		
	
母	

	勤務先		
				自宅・携帯		

 ＜世帯状況等＞　該当箇所の□内にレ印，必要事項を記入すること（入所希望月現在）	

	○父親の勤務状況等　　□フルタイム勤務　　　□１日７時間以下のパートタイム勤務
　　　　　　　　　　　□傷病により入院中　　□傷病により自宅療養中　  □在学中
　　　　　　　　　　　□単身赴任中（赴任先地名：　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　  　□他機関から採用に伴う申込（前機関名：              　　　  ）	

	
	○母親の勤務状況等  　□フルタイム勤務　　　□１日７時間以下のパートタイム勤務
                    　□傷病により入院中　　□傷病により自宅療養中　  □在学中
                    　□単身赴任中（赴任先地名：　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　□他機関から採用に伴う申込（前機関名：  　　　          　  ）		
	○世帯の状況　　    　□産休・育休明けによる申込（終了予定日：平成　 年 　月 　日）		

＜緊急連絡先＞	

続柄
	
（ふりがな）
氏　　　名	

住　　　　　所

連絡先電話番号

	

	

	

	

	

	

	
※提出先　　北海道大学保育所ともに（ＴＥＬ７０６－２１５１　学内からは内線２１５１）